医療安全管理体制に関する院内基準

第1条

当院における医療安全管理体制を進めるための基本的な基準について定める。

第2条

医療を安全管理に関する基本的な考え方
  1. 当院において医療事故とは、治療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人的事故を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
    1. 医療行為に起因して生じた事故
      1. 患者の死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、 不安等の精神的被害の発生
      2. 患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に違いが生じた場合。
    2. 患者が廊下で転倒し、負傷した事例の様に、医療行為と直接関係しない障害等。
    3. 直接患者の生死に関わる事故を重大事故と定義する。
  2. 医療事故防止のための基本的考え方
    1. 患者との信頼関係を強化し、患者と医療従事者との対等な関係を基盤とする。「患者中心の治療」「患者の安全を最優先に考える医療」 の実現を図る。
    2. ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。
    3. 職種や診療科における自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
    4. 継続的に医療の質の向上をはかる活動を幅広く展開していく。

第3条

医療安全管理委員会の設置
  1. 院長を中心に各職種の責任者を委員とする医療安全管理委員会をもうける。
  2. 医療安全管理委員長は次のものとする。
    1. 院長
  3. 医療安全管理委員会は次の内容の協議・推進を行う。
    1. 当院の医療安全管理体制に関する基準の見直し
    2. 医療事故、インシデント(ニアミス、ヒヤリ、ハット事例)等に関 する資料の収集と職員への周知
    3. 職員研修の企画
    4. 医療事故発生時の対応管理(緊急時の周辺医療機関からの応援体勢を含む)及び再発防止のための対策の立案、推進
    5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
  4. 委員会は次の通り開催する。 定例日 毎月第2火曜日 午後3:30 緊急開催 医療事故発生時はその都度開催する。
  5. 委員会は医療事故発生時は事実関係把握のため、関係者に報告または資料の提出を求める。
  6. 委員会はインシデント報告書の書式を定め、職員に対しインシデントの報告を行うよう求める。
  7. 委員会は職種、職位等にかかわらず職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。
  8. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止対策以外のものは委員会および院長の許可無く院外の第3者に公開してはならない。

第4条

医療事故発生時の対応
  1. 医療事故が発生した際には医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。
  2. 医療事故の報告は
    1. 医療事故が発生した場合は関係者は直ちに医療安全管理委員会に届け出る。また、同委員は医療事故が発生したことを承知した場合関係者は直ちに関係者に医療事故の報告、または資料の提出を求める。
    2. 報告は「医療事故報告書」によりおこなう。ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し事後速やかに「医療事故報告書」を作成する。
    3. 医療安全管理委員は報告を受けた事項について委員会に報告する。
  3. 患者・家族への対応
    1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等行う。
    2. 患者及び家族に対する事故の説明等は原則として医療安全管理委員が対応し状況に応じ、事故おこした担当医または看護師等が同席する。
  4. 事実経過の記録
    1. 医師看護師等は患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。
    2. 記録にあたっては以下の事項に留意する。
      1. 1.初期対応が終了次第速やかに記載する。
      2. 2.事故の種類患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
      3. 3.想像や憶測に基づく記載を行わず事実を客観的かつ正確に記載する。
    1. 医療事故安全管理委員は事実経過の記録を確認する。
  5. 医療事故の公表
    1. 患者の生死に関わる重大な事故に限らず、、明白な過誤による事故については原則として公表する。
    2. 過誤が必ずしも明確でないものについては後に過誤であることが判明した時点で原則として公表する。
    3. 公表に於いては患者、家族を含む当事者のプライバシーに配慮する。
  6. 都道府県の医療担当部局への報告 患者の死亡等重大な医療事故については保健所等の都道府県の医療担当部局に速やかに報告する。
  7. 医療事故再発防止のための取り組み
    1. 医療安全管理委員会は医療事故報告書等に基づき事故の原因分析を行い、再発防止のための手だてについて検討を行う。
    2. 事故防止策については医療安全管理委員から早急に職員に徹底をはかる。

第5条

インシデントの把握と対応
  1. ニアミス、ヒヤリ、ハット報告書を各部署に置く。
  2. ニアミス、ヒヤリ、ハットを経験した職員は遅滞なく報告をするようにする。
  3. 職員がニアミス、ヒヤリ、ハットの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
  4. 報告内容は医療安全管理員会で次の観点から毎月検討を行う。
    1. 報告に基づく事例の原因分析
    2. ニアミス、ヒヤリ、ハット事例をなくすための対策
  5. 医療安全管理員会はニアミス、ヒヤリ、ハット事例をなくすための対策について必要に応じ職員に周知する。

第6条

職員研修
  1. 職員研修を年2回開催する。
  2. 職員研修は次の内容を勘案し医療安全管理委員会で研修計画を作成し計画的に実施する。
    1. 当院のニアミス、ヒヤリ、ハット報告書の分析と対策
    2. 医療事故、ニアミスに関する文献
    3. 講演
    4. 職員相互の検証

第7条

患者等に対する当該指針の閲覧

患者およびその家族が本指針を閲覧できるように待合室に常備する。

第8条

医療事故安全管理体制に関する院内基準の見直しおよび周知本指針を年1回以上見直し必要に応じて改正するとともに職員に配布し、周知徹底をはかる。

  • 医療安全管理体制に関する院内基準